委托人姓名: 身份证号:
住址:
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受委托人姓名: 份证号:
现委托 在我与一案中,作为我参加诉讼、执行的委托代理人。委托权限如下:
特别授权:代为承认、变更、放弃诉讼(含执行)请求、进行和解、提起上诉、反诉、代收法律文书(含调解书)履行款(物)、执行款(物)等。
委托人:
年 月 日