使用单位：
注册代码：
设备类别：
设备名称：
维保单位：
自检日期：
填写说明
1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》、第1号修改单及《电梯使用管理与维护保养规则》制定。
2、本报告适用维护保养单位对曳引与强制驱动电梯的年度现场检验情况报告。
3、标记说明
（1）检验结论
①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”或“√”；
②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”或“×”；
③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围。
（2）备注
有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明或在检验报告后面的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。
4、本报告由计算机打印输出或用钢笔（签字笔）填写，修改不得超过3处。
5、本报告应当有检验人员、校核人员、审批人员及日期，并加盖维护保养单位检验专用章或公章。
6、当电梯日常维护保养年度现场检验完毕，报告结论为“合格”后，应加盖使用单位公章。
7、无检验、校核、审批人、维护保养单位检验专用章（公章）、使用单位公章和检验日期的.报告无效。