工伤纠纷调解协议书

　　申诉人：_________________

　　委托代理人：_________________

　　被诉人：_________________

　　委托代理人：_________________

　　申诉事由及请求的情况：_________________

　　______________

　　______________

　　调解达成协议的内容：_________________

　　______________

　　______________

　　申诉人：_____________

　　被诉人：_____________

　　仲裁员：_____________

　　_______________劳动争议仲裁委员会

　　_______________年_______________月_______________日

工伤纠纷调解协议书

　　工伤员工：_________________，女，汉族，_________年_______月______日出生，所在公司：_________________有限公司，地址：_________________法定代表人：_________________

　　调解方：

　　现经调解，双方自愿达成如下协议：

　　此致

　　___________劳动仲裁委员会

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日

工伤纠纷调解协议书

　　编号：_______________(______)______调______号

　　申请人：_______________

　　被申请人：_______________

　　纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;

　　2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：_______________

　　1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

　　本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名)_____________

　　调解员(签名)_____________

　　________________年__________月___________日

　　(人民调解委员会印)

工伤纠纷调解协议书

　　当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址：申请人：_________，______，______年___月___日出生，汉，现住______市______区______镇______村___组。

　　职业：__________________。被申请人：____________，______，______年___月___日出生，汉，现住______区______镇______村___组。职业：____________。纠纷简要情况：______年______月______日晚______时左右，______________________________________________________,并因此花去医疗费共计______余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____________提出申请,要求对此事进行调解。

　　一、经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由______承担所有的医疗费用;

　　2)______一次性补偿______误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____________元;

　　3)______与______即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

　　二、履行协议的方式、地点、期限：

　　1、本协议签定之时，由______一次性支付给申请人______现金____________元

　　2、在______年______月______日前,由______为______付清所有的医疗费用。

　　三、本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)：________________________当事人(签名或盖章)：________________________调解员(签名)：________________________

　　日期：________________________