甲方：_____ _________________，身份证号码：_____ _________________，
联系电话：_____ ______ _________________
乙方：______ ______ _________________，身份证号码：_____ _________________，
联系电话：_____ ______ _________________
鉴 ：_________年_____月_______________日 ，甲方因致使乙方，后在医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付乙方费用共计：_________________元，大写：_________________元
二、付款期限：甲方应 本协议签订之__________日 一次性将全部赔偿款支付给乙方。
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方按照银行同期贷款利息的四倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限 调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天150元)、公证费、律师费。
四、乙方今后不得再因此事向乙方主张权利，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之__________日 起生效。
甲方(签字 )：______________________乙方(签字 )：______________________
____日 期：___________________________日 期：_________________